Oude PCR test formulier / PCR test formulier / Gegevens invullen | Coronatestcentrum Schiedam

Zonder zorgen op vakantie? Ontvang dezelfde dag het certificaat!

Let op: Vul het nieuwe formulier in op coronaschiedam.nl

Klik hier voor het nieuwe formulier

Oude formulier:

Geslacht *

Heer
Mevrouw

Voornamen (zoals vermeld in paspoort) *

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Paspoortnummer *

Datum testafname *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Stad *

Stuur mij een kopie